FAX 送信フォーム FAX番号をお間違えの無いように
よろしくお願いします。
送信先電話番号：（０５６６）７５－９７３６
■お客様情報
| お名前★ | |
| お名前（ふりがな） | |
| 会社名（法人様） | |
| 部署名（法人様） | |
| 電話番号★ | |
| 携帯電話、連絡先★ | |
| FAX | |
| E-Mail★ | |
| 〒 | 〒 |
| ご住所（市町村）★ | 愛知県 |
| ご住所（マンション名等） | |
| 当店のご利用は？ | □初めて □利用したことがある |
| 見積番号 | |
| お支払い方法 | □現金（当日） □７日以内に銀行振込 |
■御依頼情報
| サービス実施ご希望日時 | |
| 現状確認と現場見積依頼 | □希望しない □希望する |
| 車両の駐車スペース | □無し □有り（有料） □有り（無料） |
| このサイトへはどちらから？ | |
| ご紹介等 | |
| 御依頼内容 （お見積・御予約・お問い合わせ） |
□お見積もり □お問い合わせ □御予約 |
| 御依頼の返信方法 | □メール □FAX □電話 （複数可） |
| 施工区分 | □在宅 □空室 |
■施工物件情報 ※施工物件が、お客様の住所と同じ場合は、住所は不要です
| 施工物件住所種類 | □マンションなどの共同住宅 □戸建住宅 |
| 〒 | 〒 |
| 施工物件住所（市町村） | 愛知県 |
| 施工物件住所（マンション名等） | |
| 物件の構造★ | □木造 □鉄筋コンクリート □その他 |
| 間取り | |
| 築年数 | |
| 施工物件詳細情報（広さ㎡、坪 等） |
■御依頼のきっかけは？
（該当個所は幾つでもどうぞ、当日のサービスに役立たせて頂きます）
| □来客のため | □お掃除の人手が足りない | □子育て、共働きで忙しい | □プレゼント |
| □プロにお任せしたい | □トイレの汚れを何とかしたい | □悪臭バイキンが気になる | □毎日の掃除が大変 |
| □赤ちゃんが生まれた | □ご家庭の臭いが気になる | □リラックスしたい | □定期的メンテナンス |
| □化学臭が気になる | □部屋でペットを飼っている | □部屋でタバコを良く吸う | □快適空間の演出 |
■当店を選ばれたきっかけは？
（いくつでもどうぞ）
| □環境にやさしい方法だから | □価格が他店より安いから |
| □安全性重視だから | □割引券が有ったから |
| □紹介者して頂いたから | □他店に無いサービスが有るから |
| □家の近くだから | □以前に利用したから |
| □ＮＰＯでボランティア活動をしているから | □環境活動をしているから |
| ↓ 以下は、必要とされるサービスの個所のみ印刷、記入して、FAXして下さい。↓ |
| □空き室物件 エコクリーン消臭処理の有無 クリーニングレベル 入居予定日 ご要望等ご自由にお 書き下さい。 |
|
| □在宅向けパックサービス エコクリーン消臭処理の有無、クリーニングレベル ご要望等 ご自由にお書き下さい。 |
| □キッチン | キッチンタイプ □Ⅰ型 小（間口200ｃｍ以下） □Ⅰ型 大（間口20１ｃｍ以上） □Ⅱ型、Ｌ型 □その他のタイプＵ型、アイランド型、ペニンシュラタイプなど キッチンの状態 □酷く汚れている □あまり汚れていない □不明 |
| キッチンオプション その他ご希望、ご質問 |
| □換気扇 | 換気扇タイプ □（A）プロペラファン □（B）レンジフード付 □その他のタイプ 換気扇状態 □酷く汚れている □あまり汚れていない □不明 |
| 換気扇オプション その他ご希望、ご質問 |
| □バス | バスタイプ □（小）1坪タイプもしくは、1坪以下のタイプ、ユニットタイプ □（中）1.25坪～1.5坪のタイプ □（大）1.5坪タイプより大きいタイプ □その他のタイプ バスルーム状態 □酷く汚れている □あまり汚れていない □不明 バスルーム状態（カビ） □酷く汚れている □あまり汚れていない □不明 |
| バスオプション その他ご希望、ご質問 エコクリーン消臭処理の有無、バスコーティング、ブラインド有無 バスポリッシュ、バスタイプでその他の場合、ご要望 等 ご自由にお書き下さい。 |
| □トイレ | トイレタイプ □①広さ1畳タイプもしくは、1畳以下のタイプ □②ドレッサー等の併設のレストルームタイプ □③男性用小便器が併設されたタイプ □その他のタイプ トイレの状態 □酷く汚れている □あまり汚れていない □不明 |
| トイレオプションその他ご希望、ご質問 エコクリーン消臭処理の有無、トイレコーティング、 タイプでその他の場合 ご要望等 ご自由にお書き下さい。 |
| □フロア | フロアタイプ □①フローリング □②化学床 □③フローリング＋化学床 □その他のタイプ 床暖房 □有る □無し 床の状態 □酷く汚れている □あまり汚れていない □不明 |
| フロアオプションその他ご希望、ご質問 エコクリーン消臭処理の有無、 コーティング、タイプでその他の場合 ご要望等 ご自由にお書き下さい。 |
| □玄関 | 玄関の広さと材質例） ３畳程度 タイル張り ： 玄関の状態 □酷く汚れている □あまり汚れていない □不明 |
| オプションその他ご希望、ご質問 エコクリーン消臭処理の有無、 防水コーティング、タイプでその他の場合 ご要望等 ご自由にお書き下さい。 |
| □窓 | 窓の状態 □酷く汚れている □あまり汚れていない □不明 窓の広さと数 例） 大 ２枚 ： ： |
| 大型、特殊な窓 シール剥がし 出窓、格子付きの窓等 ご要望等 ご自由にお書きください。 |
| □エアコンクリーニング | 台数とメーカー名、型式、クリーニング暦 例） ナショナル （ABCD） １台 使用年数３年 クリーニング１年前に１回 ： ： |
| エアコン その他ご希望、ご質問エコクリーン消臭 室外機の有無 設置条件（高所、ベッド上 等） ご要望等 ご自由にお書きください。 |
| □洗濯機クリーニング | 台数とメーカー名、型式、クリーニング暦 例） ナショナル （ABCD） １台 使用年数３年 クリーニング１年前に１回 ： ： □乾燥機併設 |
| 洗濯機クリーニング その他ご希望、ご質問 その他情報 コイン式等の共同使用タイプ等 その他、ご要望等ご自由にお書きください。 |
| □エコクリーン消臭 □ルームリフレッシュサービス |
エコクリーン消臭 ご要望 例） 押し入れ ２箇所部分消臭 その他 ご要望等ご自由にお書きください。 |
| □ご意見、ご要望、御質問 |